DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA

La Administración de Seguros de Salud (ASES) contrata y negocia las cubiertas de beneficios de salud física, mental, oral y farmacia para la población médico indigente y otros grupos según permitido por ley, con organizaciones que están bajo las leyes correspondientes o procedimientos establecidos, conocidas como aseguradoras (M.C.O.'s), organizaciones de salud mental (M.B.H.O.'s) y administradores de farmacia (P.B.M.). Actualmente, ofrece el plan de salud del Gobierno de Puerto Rico a la población que así cualifica, siguiendo un modelo de cuidado dirigido. En la actualidad la Isla ha sido dividida en ocho regiones. Las organizaciones contratadas para administrar la cubierta de beneficios en las diversas regiones son: Humana, M.C.S., Triple S en salud física, A.P.S. Health Care P. R., FHC Health Systems of P. R. y la Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción (A.S.S.M.C.A.).

• Lograr la mejor negociación de contratos con las aseguradoras, entidades privadas, organizaciones de base comunitaria y proveedores de salud, para garantizar el mejor servicio posible a nuestros beneficiarios al menor costo.

• Mejorar la coordinación e intercambio de información de los procesos de elegibilidad entre la Oficina del Programa de Asistencia Médica del Departamento de Salud y nuestra agencia.

• Establecer mecanismos de contención de costos que permitan normalizar el uso inadecuado de diferentes servicios bajo la cubierta del Seguro de Salud.

• Desarrollar un nuevo modelo para la prestación de servicios de salud con el propósito de lograr estabilizar los costos en la contratación de las compañías aseguradoras. Mejorar y mantener la calidad del servicio y satisfacer adecuadamente las necesidades de la población.

• Optimizar el uso de los sistemas de información para brindar un mejor servicio a nuestros clientes internos y externos.

• Establecer un verdadero programa de monitoreo y fiscalización de los fondos (primas) que paga ASES a las compañías aseguradoras, además de otros servicios administrativos que estas ejercen.

• Fortalecer la contratación de las aseguradoras para garantizar la calidad de servicios de salud a un costo razonable.

• Generar fuentes de ingresos, mediante solicitud de fondos federales y otras alternativas.

• Lograr una distribución más justa de prima y riesgo que aplican las compañías aseguradoras a los proveedores de servicios de salud.

DATOS ESTADÍSTICOS

Datos Estadísticos	2008	2009	2010
Asegurados	1,530,000	1,532,095	1,677,000
Elegibles	1,559,837	1,532,095	1,677,573
Especialistas	2,626	3,315	2,413
Farmacias	445	541	365
Hospitales	40	51	50
Laboratorios	649	652	534
Médicos Primarios*	3,199	2,789	2,767
Otros*	1,786	1,786	1,786

*Nota: Médicos Primarios incluye: Generalistas, Internistas, Médico de Familias, Pediatras y Obstetra/Ginecólogo. Otros incluye: Dentistas, Rayos X, Centros y Hospitales Siquiátricos.

La información de datos estadísticos es provista por la Agencia durante el proceso presupuestario del año fiscal 2009-2010.

RECURSOS HUMANOS

Puestos Ocupados y Propuestos	2007	2008	2009	2010
Dirección, Técnico, Administrativo y de Oficina	83	84	86	85
Total, Puestos	83	84	86	85

El presupuesto consolidado recomendado a la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico para el año fiscal 2010, asciende a $1,684,597,000. Este se compone de $1,355,000 provenientes de la Resolución Conjunta del Presupuesto General, $1,061,929,000 de Asignaciones Especiales, $380,087,000 de Fondos Federales, $2,859,000 del Fondo de Estabilización Fiscal y $238,367,000 de Otros Ingresos.

Los recursos provenientes de las Asignaciones Especiales del Presupuesto General, los Fondos Federales y los Otros Ingresos serán utilizados para sufragar las primas de seguros que se pagan a las Aseguradoras participantes del Plan de Salud del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico.

Los $380,087,000 de Fondos Federales corresponden a las siguientes subvenciones federales: Título XIX "Medicaid" por $196,976,135, Título XXI "State Children Health Insurance Program" (SCHIP) por $49,745,999, "Prescription Drug Program Payments" por $39,565,516, Estímulo Económico 2009-PDP por $12,079,306 y Estímulo Económico 2009-SCHIP por $81,720,000. Dichos fondos se utilizarán para el pago de las primas a las Aseguradoras participantes del Plan de Salud que, a su vez, ofrecen los servicios a los beneficiarios del Plan.

Los $238,367,000 de Otros Ingresos provienen de las aportaciones del CRIM de los Municipios, Transferencias de Rebates, intereses y aportaciones patronales de los empleados públicos y policías de Puerto Rico para el pago del Plan de Salud del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico.

Los recursos del Fondo de Estabilización Fiscal son producto de las emisiones de bonos de la Corporación del Fondo de Interés Apremiante autorizados mediante la Ley Núm. 7 de 9 de marzo de 2009. Los mismos permitirán sufragar los costos del Plan de Alternativa al Empleado Público dispuestos por la Ley 7, supra, como parte del Plan de Estabilización Fiscal del Gobierno.

Con estos recursos la agencia podrá cumplir con su plan de trabajo para que los residentes de Puerto Rico tengan un seguro de salud que le brinde acceso a cuidados médicos hospitalarios de calidad, independientemente de la condición económica y capacidad de pago de quien lo requiera.

RESUMEN DE LOS RECURSOS DISPONIBLES DE LA AGENCIA