Descripción del Programa

Contrata y negocia las cubiertas de beneficios de salud física, mental, oral y farmacia para la población médico indigente y otros grupos según permitido por ley, con organizaciones que están bajo las leyes correspondientes o procedimientos establecidos, conocidas como Aseguradoras (MCO's), Organizaciones de Salud Mental (MBHO's) y Administradores de Farmacia (PBM). Ofrece el plan de salud del Gobierno de Puerto Rico a la población que así cualifica, siguiendo un modelo de cuidado dirigido. En la actualidad, la Isla ha sido dividida en ocho regiones. Las organizaciones contratadas para administrar la cubierta de beneficios en las diversas regiones son: Humana, Medical Card System (MCS), Triple S en salud física, APS Health Care P R y FHC Health Systems of PR.

• Lograr la mejor negociación de contratos con las aseguradoras, entidades privadas, organizaciones de base comunitaria y proveedores de salud, para garantizar el mejor servicio al menor costo posible para nuestros beneficiarios.

• Mejorar la coordinación e intercambio de información de los procesos de elegibilidad entre la Oficina del Programa de Asistencia Médica del Departamento de Salud y la Administración de Seguros de Salud.

• Establecer mecanismos de contención de costos que permitan normalizar el uso inadecuado de diferentes servicios bajo la cubierta del Seguro de Salud.

• Desarrollar un nuevo modelo para la prestación de servicios de salud con el propósito de lograr estabilizar los costos en la contratación de las compañías aseguradoras. Mejorar y mantener la calidad del servicio, y satisfacer adecuadamente las necesidades de la población.

• Optimizar el uso de los sistemas de información para brindar un mejor servicio a nuestros clientes internos y externos.

• Establecer un verdadero programa de monitoreo y fiscalización de los fondos, (primas) que paga la ASES a las compañías aseguradoras; además de otros servicios administrativos que éstas ejercen.

• Fortalecer la contratación de las aseguradoras para garantizar la calidad de servicios de salud a un costo razonable.

• Generar fuentes de ingresos mediante solicitud de fondos federales y otras alternativas.

• Lograr una distribución más justa de la prima y riesgo que aplican las compañías aseguradoras a los proveedores de servicios de salud.

Datos Estadísticos	2009	2010	2011
Asegurados	1,465,291	1,522,522	1,583,423
Elegibles	1,530,218	1,591,427	1,686,913
Especialistas	3,291	2,413	2,413
Farmacias	531	865	865
Hospitales	51	50	50
Laboratorios	652	534	534
Médicos Primarios*	2,789	2,767	2,767
Otros*	1,786	1,786	1,786

*Nota: Médicos Primarios incluye: Generalistas, Internistas, Médico de Familias, Pediatras y Obstetra/Ginecólogo. Otros incluye: Dentistas, Rayos X, Centros y Hospitales Siquiátricos.
Los datos estadísticos es información provista por la Agencia durante el proceso presupuestario del año fiscal 2010-2011.

Clientela

Público en General

Puestos Ocupados y Propuestos	2008	2009	2010	2011
Dirección, Técnico, Administrativo y de Oficina	84	86	75	75
Total, Puestos	84	86	75	75

PRESUPUESTO APROBADO PARA EL AÑO FISCAL 2011

El presupuesto consolidado aprobado para el año fiscal 2010-2011 asciende a $1,871,762,000. Los recursos incluyen $856,000 provenientes de la Resolución Conjunta del Presupuesto General, $1,122,550,000 de Asignaciones Especiales, $566,698,000 de Fondos Federales, $2,954,000 del Fondo de Estabilización y $178,704,000 de Otros Ingresos.

Los gastos de Funcionamiento para gastos operacionales de la ASES reflejan un aumento en comparación con los recursos asignados para el año fiscal 2009-2010. Este aumento se debe principalmente a que se proyecta incrementar los otros ingresos que generan de los descuentos por la negociación con las manufactureras de productos famacológicos ("rebates"). Este incremento le permitira cubrir parte de los gastos operacionales.

Los recursos de la Resolución Conjunta del Presupuesto General para gastos de funcionamiento de la ASES reflejan una disminución en comparación con los recursos asignados para el año fiscal 2009-2010. Esta disminución obedece a las medidas implantadas para la reducción y control del gasto público. Además, las Asignaciones Especiales, serán para sufragar las primas de seguros que se pagan a las Aseguradoras participantes del Plan de Salud del Gobierno.

Los Fondos Federales corresponden a las siguientes subvenciones federales; Título XIX "Medicaid", Título XXI "State Children Health Insurance Program" y "Prescription Drug Program Payments". Dichos fondos se utilizarán para el pago de las primas a las Aseguradoras participantes del Plan de Salud que, a su vez, ofrecen los servicios a los beneficiarios del Plan.

Los Otros Ingresos provienen de las siguientes aportaciones: Centro de Recaudación de Ingresos Municipales (CRIM), Transferencias de Rebates, intereses y de las aportaciones patronales de los empleados públicos para el pago del Plan de Salud del Gobierno.

Los recursos del Fondo de Estabilización Fiscal son producto de la Ley Núm. 91 de 13 de mayo de 2006, según enmendada, conocida como la Ley del Fondo de Interés Apremiante.